[서식1호]

노인 개안수술 지원 신청서

신청자
성 명			연락처	자택
대상자와의 관계				휴대폰
지원 대상자
성 명			주민등록번호
주 소
연락처
진단명			수술희망병원 (전화번호)
구 분*	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 건강보험(전국가구 월 평균소득 50% 이하)
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 개안수술지원을 신청합니다. 신 청 일 년 월 일 신 청 자 (인) 화천군보건의료원장 귀하
보건소 노인실명예방사업 담당자* 김진성 (연락처)*033-440-2802
※ 보건소 담당자 성명, 연락처 기재해 한국실명예방재단으로 송부
※ 첨부서류 : 안과 진료의뢰서(수술병원의 진단서)1부, 수급자:수급자증명서 1부, 일반저소득:주민등록등본, 건강보험증사본, 건강보험료납부영수증

* 보건소 담당자 기재

※ 공동이용 행정정보(구비서류)는 담당자의 필요에 따라 가감해서 사용

※ 개안수술지원 신청일 이전 납부한 의료비는 지원불가

[서식 2-앞]

개인정보 수집 및 이용·제공 동의서
□ 동의자 성명 :	□ 주민등록번호:
보건복지부는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(뒷면 참조)에 의거, 노인복지법 제27조(건강진단)에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 수술 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용하며, 서비스 이용과 관련된 공공기관에 동 개인정보가 제공됩니다.
□ 개인정보 수집·제공 항목 ○ 인적사항 : 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 연령, 건강상태 ○ 관련사항 : 개안수술 신청서, 안과 진료의뢰서
□ 개인정보 수집 및 이용·제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용·제공합니다. ○ 노인 안검진 및 개안수술 관련 상담 ○ 노인 안검진 시행 및 개안수술 지원 ○ 노인실명예방사업에 대한 연구·통계
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 한국실명예방재단, 한국보건복지정보개발원,수술시행 의료기관 ○상 기 기관에 업무 담당자가 관련 자료송부 또는 시스템에 입력
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상기명 본인은 “개인정보보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.
년 월 일
동의인 : (서명) 지원 대상자와의 관계 : *대리인이 서명할 경우, 사유 기재